Хирургические вмешательства на молочной железе: основные операции

Мастэктомия

Профилактическая мастэктомия

У пациентов с раком молочной железы, которые имеют мутацию гена BRCA1 или BRCA2, риск развития рака второй (контралатеральной) молочной железы составляет от 10 до 25 %. При этом, по оценкам некоторых исследований, риск составляет 65% для носителей мутации BRCA1 и 50% для носителей BRCA2.

Таким образом, при наличии генетических мутаций следует рассмотреть вопрос о профилактической мастэктомии с противоположной стороны в целях снижения риска развития рака второй молочной железы. Другие причины для выполнения контралатеральной профилактической мастэктомии включают: относительную простоту последующего наблюдения без маммографии и МРТ, снижение тревоги по поводу возникновения рака молочной железы с другой стороны, стремление к симметрии, которая может быть достигнута с помощью двусторонней мастэктомии с одномоментной реконструкцией. Однако при таком подходе стоить обсуждать с доктором риски осложнений и финансовое бремя, которое может лечь на плечи пациентки.

Если обнаружена генетическая мутация, а опухоли молочной железы нет, возможно выполнение двусторонней профилактической мастэктомии. При этом решение, проводить такую ​​операцию или нет, основывается на предпочтениях пациента с учетом доступности эффективного скрининга.

Восстановление после мастэктомии

Удаление груди по Урбану-Холдину очень травматично, поэтому восстановительный период после него длится довольно долго – от полутора до двух месяцев.

Во время реабилитации возможны различные осложнения:

  • Боли в прооперированной области;
  • Нарушения подвижности в плечевом суставе;
  • Инфекционные процессы и нагноения в ране;
  • Кровотечение и гематомы.

Кроме того, масштабное удаление лимфоузлов ухудшает работу лимфатической системы и приводит к застою лимфы в руке со стороны удалённой груди. Это состояние называется «лимфедема».

Сама по себе лимфедема может показаться неопасной, но она способна привести к множеству тяжёлых осложнений. Из-за сильного отёка рука не может нормально двигаться, теряет чувствительность, а кожа и лимфа поражаются различными болезнями: экземой, флегмоной, лимфореей и даже лимфангиосаркомой – раком лимфатических сосудов.

Чтобы избавиться от отёка, женщине нужно носить компрессионный трикотаж, подобранный врачом, и придерживаться здорового образа жизни. Кроме того, будет полезен массаж поражённой области.

Особенно хорошие результаты демонстрирует аппаратный лимфодренаж – так называемая «пневмокомпрессия». Он ускоряет ток лимфы по направлению от кисти к плечу, и исследования показывают, что это действительно помогает справиться с отёчностью.

Пневмокомпрессию часто проводят в клиниках и массажных кабинетах, но ездить туда не всегда удобно, а каждый сеанс стоит денег. Чтобы не тратить время и силы, стоит купить домашний массажёр. Он позволит выполнять лимфодренаж руки в любое подходящее время – самостоятельно и без переплат.

Один из лучших массажёров для домашнего лимфодренажа – Zam-02 Arm, разработанный специально для женщин после мастэктомии. Аппарат имеет два режима работы и пятикамерную манжету для руки, которая плавно и мягко массирует поражённую конечность.

Массаж с использованием Zam-02 Arm снимает отёки и боль, избавляет от напряжения мышц и помогает предотвратить любые осложнения лимфедемы.

Когда операция противопоказана

В отдельных клинических ситуациях проведение радикальной МЭ может быть противопоказано. Данный вид хирургии не выполняется, если у пациентки имеется:

  • Отечность верхней конечности вследствие активного процесса метастазирования в лимфатических узлах.
  • Выраженный отек кожного покрова грудной железы, который охватывает грудную клетку.
  • Первый и второй триместр беременности.
  • Обширное проявление кожного изъявления.
  • Сердечная недостаточность тяжелой степени.
  • Отклонение в мозговом кровообращении.
  • Сахарный диабет декомпенсированного типа.
  • Прорастание раковой опухоли в стенки грудины.
  • Печеночная и почечная дисфункция тяжелого течения.

Этапы проведения хирургии по Маддену

Выполнение мастэктомии по варианту Маддена на грудных железах включает следующие этапы:

  1. Предварительная диагностика организма и тканей МЖ.
  2. Подготовка к самой операции.
  3. Непосредственное выполнение хирургии.

Рассмотрим ключевые моменты каждого этапа.

Проведение диагностики

Комплексное исследование организма является обязательным этапом перед выполнением радикальной мастэктомии. Назначаются следующие виды обследования:

  • Рентгенография грудной области.
  • Маммография груди.
  • Компьютерная томография МЖ.
  • Сканирование костей.
  • Клинический анализ крови.
  • Биохимический тест крови.

Диагностика позволяет уточнить величину ракового новообразования и ее место локализации.

Подготовительные процедуры к операции

Из подготовительных процедур РМЭ по Маддену непосредственно перед самой операции врачи отмечают:

  • За 8 часов до операции воздержаться от употребления пищи.
  • За 2 часа до РМЭ перестать пить воду и другие жидкости.

Помимо этого за 7 дней до операции пациентка должна:

  • Приостановить прием лекарственных средств, способных понижать качество свертываемости крови.
  • Прекратить курить.
  • Исключить употребление алкогольных напитков.

Ход хирургической операции

Оперативное вмешательство по методу Маддена осуществляется под общим наркозом. Так как планируемый операционный участок имеет достаточно большие размеры, то конкретный вид анестезирующего вещества и его дозировка определяется анестезиологом, исходя из состояния пациентки и особенностей злокачественной опухоли.

Ход операции мастэктомии по Маддену осуществляется в такой последовательности:

  1. После того, как под действием наркоза пациентка погрузится в медицинский сон, хирург при помощи маркера справа и слева МЖ наносит разметку, по которой будет выполнен разрез.
  2. Производится обработка операционного участка антисептическим средством.
  3. Затем специалист осуществляет поперечный разрез кожи, который как бы окаймляет грудь, начиная с подмышечной зоны, заканчивая под молочной железой.
  4. После рассечения начинается отодвигание отдаленных кожных лоскутов от тканей и их раздвижение в противоположные стороны, тем самым хирург получает прямой доступ к раковой опухоли.
  5. Дальше выполняется непосредственное удаление железистых, жировых и соединительных компонентов молочной железы, то есть, она устраняется вместе с размещенной под ней фасцией.
  6. Одновременно с этим осуществляется и иссечение лимфатических тканей, размещенных в подмышечной, подключичной и подлопаточной зоне. Их удаление обусловлено тем, что эти лимфоузлы довольно часто воспаляются и втягиваются в раковый процесс, что еще сильнее усугубляет онкологическую картину.
  7. В процессе операции не затрагиваются – малая и большая мышцы МЖ.
  8. Завершающий этап — соединение краев раны, накладывание шва и установление дренажного устройства, при помощи которого будет осуществляться выведение наружу образующейся жидкости, тем самым не допуская ее скопления внутри прооперированной полости.

Обычно операция длится 2-3 часа, но может продолжаться и дольше.

Этапы радикальной мастэктомии по Холстеду

Являясь кардинальным методом по обширному удалению пораженных тканей в области молочной железы, радикальная мастэктомия по Холстеду требует удаления не только самой пораженной железы, производится удаление и мышц грудной зоны, фасций, жировых клетчаток из всех ближайших к пораженной зоне областей — подмышечной, подключичной, подлопаточной. Причем удаление предусматривает ликвидацию имеющихся здесь лимфоузлов.

  1. Пациентка располагается на спине на операционном столе;
  2. Ее рука, которая расположена на той стороне, где будет проведена операция, отводится под прямым углом к телу;
  3. Разрез — место и способ его проведения зависят от величины и месторасположения злокачественного образования. Необходимо соблюдать обязательное требование о полной ее локализации, а также прогнозировать дальнейшие возможности по ликвидации дефекта, вызванного этим разрезом. Обычно это два полуовала, которые проводятся вокруг молочной железы, повторяя ее контуры, обязательно оставляя примерно 8 см от самой опухоли;
  4. Кожа и клетчатка в открываемой области отделяются от внутренних тканей:
    • верхняя часть — вплоть до края ключицы, места крепления большой мышцы грудной области;
    • по медиане — до крепления большой мышцы к грудине;
    • низ — открывается примерно до трети прямой мышцы области живота;
    • латеральное направление требует дойти до широчайшей мышцы спины;
  5. Следом за вскрытием фасций требуется пересечение обоих грудных мышц, выделив всю обширную область с клетчаткой и расположенными здесь лимфоузлами;
  6. Удаление всей молочной железы без остатка со всеми требуемыми элементами в данной операции единым целым.

Далее обязательно необходимо организовать дренажное выведение лимфы из подмышки, проведение гемостаза поверхности раны. Идет обязательное точное ушивание разреза в передней части.

На всю операцию требуется около 1,5 — 2-х часов.

Если опухоль глубоко внедрилась в большую грудную мышцу, обязательно применение операции именно по Холстеду.

Расширенная радикальная мастэктомия соответствует в основных своих этапах описанным выше, но имеет дополнительное действие — приходится вскрывать грудную клетку, чтобы добраться до лимфоузлов парастернальных, требующих полного удаления.

Естественно, что в тех случаях, когда имеется возможность применить модифицированные виды мастэктомии, объем проводимых этапов снижается за счет уменьшения числа органов обязательных к удалению. Самой щадящей считается методика по Мадену. Здесь сохраняются и грудные мышцы и полная функциональность руки. Но ее применение ограничено легкой степенью поражения молочной железы.

Что такое мастэктомия по Урбану?

Радикальная модифицированная мастэктомия – крайне тяжёлый вид хирургического вмешательства.

Во время этой операции полностью удаляются:

  • Молочная железа;
  • Сосково-ареолярный комплекс;
  • Подмышечная, подлопаточная и подключичная клетчатка;
  • Все лимфоузлы поражённой зоны, в том числе парастернальные;
  • Большая и малая грудные мышцы вместе с фасциями;
  • Кожа самой груди, а также грудной клетки на расстоянии 5 см по её окружности;

Кроме того, в некоторых случаях выполняется резекция хрящевых частей II–IV рёбер и грудины.

Подмышечно-грудинную мастэктомию проводят только при отёчной или «рожистоподобной» формах рака молочной железы, в случае распространения метастазов по подкожно-жировой клетчатке и при изъязвлениях, поразивших всю поверхность груди.

Главная цель этой операции – спасение жизни женщины, так что во время её проведения формируется серьёзный косметический дефект. В дальнейшем кожу, удалённую с грудной клетки, можно заменить собственными тканями женщины, взятыми с поясницы или брюшной стенки.

Хирург-онколог и его роль в реконструкции молочных желез

Безусловно, результат реконструкции молочной железы непосредственно зависит от решений, которые принимает хирург при выполнении радикальной операции

Именно поэтому крайне важно правильно оценить риск возникновения рецидива в тех или иных ситуациях: это непосредственно влияет на выбор объема удаляемой ткани, возможность сохранить кожу молочной железы и сосково-ареолярный комплекс, необходимось выполнения подмышечной лимфаденэктомии

В некоторых медицинских учреждениях реконструктивный и радикальный этапы выполняют разные хирурги, в некоторых — один. Без сомнения, в обоих случаях на первое место всегда ставятся вопросы онкологической безопасности, при этом, вопрос взаимодействия хирургов двух специальностей в некоторых медицинских учреждениях является сложной организационной задачей. Понимание основных принципов прогрессии опухолей онкологами дало возможность не только использовать возможности широкого применения органосохраняющих операций, но и в случае противопоказаний, имеющихся к ней, модифицировать «классическую» радикальную мастэктомию. При этом все модификации обладают доказанной онкологической безопасностью и создают возможность для значительного улучшения окончательного эстетического результата.

Наиболее значимым событием в области реконструкции молочных желез является разработка мастэктомии с сохранением кожи (skin-sparing mastectomy), осуществившаяся в начале 90-х годов.

Разработка этой методики началась в 1986 г., в то время она носила название протоково-железистой мастэктомии. В 1991 году B. Toth и P. Lappert были опубликованы принципы планирования реконструкции с применением данной техники, после чего большая часть хирургов, которые занимались восстановлением груди, начали практиковать оперативное вмешательство подобного типа.

Обоснование для широкого применения указанной методики было дано в работах, исследовавших риск развития местных рецидивов, с сохранением большей части кожного покрова молочных желез в процессе мастэктомии, в сочетании с одномоментным восстановлением груди. Результат убедительно доказал, что увеличение частоты местных рецидивов при возникновении рецидива после мастэктомии с сохранением кожного покрова отсутствует, такой же, как и после стандартной радикальной мастэктомии. Эти данные заставляют более тщательно осуществлять отбор пациенток на реконструктивные операции с сохранением кожного покрова. В настоящее время кандидатами на мастэктомию с сохранением кожного покрова являются пациенты, больные раком молочной железы I–II стадии, которым по ряду причин нет возможности провести органосохраняющее лечение.

Технически мастэктомия с сохранением кожного покрова может быть выполнена в разных модификациях с различной площадью подлежащей удалению кожи и направлением хирургических разрезов, которые зависят от локализации и размеров опухоли, а также от формы и размеров молочных желез, степени птоза, а также от того, наличествует ли предшествующая биопсия.

К общим принципам мастэктомии с сохранением кожного покрова относится полное удаление тканей молочной железы и лимфатических узлов I–III уровня. Это способствует созданию благоприятных условий для выполнения реконструкции молочных желез, использующих как имплантаты, так и собственные ткани. Сохранение кожного покрова молочных желез и субмаммарной складки дает возможность не только сохранить естественность формы молочных желез, но и чувствительность кожного покрова данной области.

В настоящее время ведется дискуссия по поводу возможности сохранения сосково-ареолярного комплекса. Основной проблемой является качество срочного гистологического исследования задней поверхности ареолы, а также необходимость принять решение о том, какое количество ткани минимально нужно оставлять под ареолой, чтобы она сохраняла свою жизнеспособность. Так или иначе, вопрос сохранения сосково-ареолярного комплекса при восстановлении груди по-прежнему остается актуальным предметом исследований в данной области.

После операции по удалению рака груди: питание, прогноз, риск рецидива

Хирургия — наиболее радикальный метод лечения онкологических заболеваний. Но, даже если опухоль полностью удалена, и врач констатировал ремиссию, в будущем сохраняется риск рецидива. Каждая женщина, успешно прошедшая лечение, должна находиться под наблюдением у врача.

Посещать маммолога придется раз в несколько месяцев. Со временем врач будет приглашать на осмотры все реже, спустя 5 лет — примерно раз в год (если в течение этого времени не возникало рецидивов). Спустя 6–12 месяцев после хирургического вмешательства врач назначит маммографию, затем ее нужно будет проходить ежегодно. По отдельным показаниям назначают регулярные осмотры гинеколога, определение плотности костей и другие исследования.

Что такое мастэктомия по Маддену?

Удаление груди по Маддену считается самым щадящим вариантом радикальной мастэктомии. Во время этой операции иссекается молочная железа, а также полностью удаляются лимфатические узлы первого и второго уровней, которые находятся поблизости с малой грудной мышцей.

Лимфоузлы третьего уровня, которые ещё называются «подключичными», основная масса клетчатки подмышечной области, а также малая и большая грудные мышцы не затрагиваются.

За счёт этого заметно уменьшается вероятность неприятных осложнений – воспаления, смещения тканей, нарушения подвижности плечевого сустава и прочих.

К показаниям операции мастэктомии по Маддену относят следующее:

  • Узловая форма рака молочной железы;
  • Очаги метастазирования, расположенные в лимфоузлах рядом с грудными мышцами;
  • Процесс распада опухоли или риск его начала;
  • Отсутствие метастазов в подключичных лимфоузлах.

Операцию можно провести при любой стадии рака груди, за счёт чего она подходит пациенткам с разным анамнезом. Мастэктомию по Маддену делают молодым и пожилым женщинам, относительно здоровым и тем, кто имеет множество сопутствующих патологий.

Операция Маддена часто выполняется одновременно с восстановительной пластикой. Установка протеза груди крайне важна не только по эстетическим причинам, но и для предотвращения деформации грудной клетки.

Оцените статью