Операция мастэктомии с реконструкцией: основные аспекты

Мастэктомия

Какие могут быть осложнения после операций на молочной железе?

1. Кровотечение – во время операции все мелкие сосуды коагулируются (прижигаются) и кровотечение останавливается благодаря формированию тромба, некоторые более крупные сосуды (0,5 – 1 мм) отвязываются нитью (лигатурой). После операции тромб или лигатура могут соскакивать с сосуда и развивается кровотечение. Данное осложнение сопровождается скоплением крови в области раны и требует повторной срочной, а иногда и экстренной операции. Развивается примерно в 1 – 3 % случаев.

2. Гематома – скопление крови в области операции благодаря кровоточивости мелких сосудов (менее 0,5 мм) – проявляется синяком в проекции операции – 5% случаев (развивается обычно в течении первых суток после операции). Отчасти это является естественным процессом, когда кровь в небольшом количестве (!) заполняет пустые щелевидные пространства, образовавшиеся после операции, и сворачивается, формируя сгустки – это один из этапов формирования рубца. Но когда крови много это приводит к ее скоплению и в некоторых случаях требует пункции или ревизии раны (осмотр раны в перевязочной или операционной);

3. Краевой некроз кожи раны – это когда край кожи умирает в результате нарушения кровоснабжения. Данное осложнение развивается чаще после онкопластических резекций, когда для восстановления формы молочной железы используются методики перемещения местных тканей. Развивается данное осложнение примерно в 0,2% случаев. В такой ситуации в зависимости от площади некроза кожи необходимо иссечение омертвевшей кожи.

4. Некроз перемещенного/пересаженного лоскута – это когда в перемещенном лоскуте (смотри выше) нарушается кровоток (чаще в результате формирования тромбов в просвете питающих лоскут сосудах). Данное осложнение развивается примерно в 1 % случаев при реконструкции молочной железы лоскутами и требует повторной операции – удаления пересаженного лоскута.

5. Серома – скопление тканевой жидкости в области операции – встречается достаточно часто – 10% случаев (развивается как обычно на 2 – 4 сутки после операции);

6. Нагноение послеоперационной раны – встречается редко у 0,2 — 0,5% пациентов;

7. Возможно формирование грубых рубцов (келоидных) в области послеоперационных ран;

8. Ожег от отрицательного электрода коагуляции (развивается крайне редко);

9. Возможны и другие более редкие осложнения.

Анализы и подготовка к операции

При подозрении на онкологию молочных желез, пациенту назначается ряд исследований, анализов:

  • анализы крови
  • маммография (снимок груди)
  • аксиография (снимок подмышечных впадин)
  • МРТ
  • биопсия грудных желез

Консультируясь со специалистом, женщина обязательно должна рассказать:

  • о наличии или отсутствии у нее хронических заболеваний
  • о перенесенных в недавнем прошлом серьезных заболеваний
  • об аллергии на препараты, при ее наличии, в том числе на наркоз
  • о принимаемых лекарственных средствах, БАДах, витаминных комплексах и прочих

Если диагноз подтвердился и пациентке назначают мастэктомию, необходимо придерживаться следующих правил предоперационного периода:

  • прекратить прием медикаментов, разжижающих кровь, не позднее, чем за 7 дней до дня резекции
  • при появлении воспалительного процесса, следует пропить антибиотики, но не позднее, чем за 2 недели до операции
  • не есть за 12 часов до мастэктомии и за 2–4 часа не пить

Сохранять или не сохранять грудь

Ещё в 1980 году было завершено исследование Milan I, которое показало, что если удалить только опухоль в «чистых границах» и провести лучевую терапию на оставшуюся молочную железу, то результаты выживаемости и частота местного рецидива будут такие же, как после мастэктомии. Это означает, что «отрезать побольше» или «удалить всё» не увеличивает шансы на выздоровление. Шансы на выздоровление зависят от гистологического подтипа опухоли, а не от того насколько широко она была удалена. Лучевая терапия сегодня в подавляющем большинстве случаев проводится пациентам и после мастэктомии. То есть, мастэктомия не позволит её избежать, а частота осложнений после лучевой терапии у пациенток с имплантом удалённой молочной железы доходит минимум до 30% (9% — потеря импланта; 20% — неудовлетворительный эстетический результат). Именно поэтому во всём мире после исследования Milan I пациенткам стремятся делать операции с сохранением молочной железы при раке. Через 15 лет после исследования Milan I — с 1995 года — в Швеции число органосохранных операций стало больше мастэктомий. Нашей команде такого удалось добиться в 2013 году — впервые в нашей стране, в отдельно взятом отделении…

Сегодня в развитых странах до 90% операций при раке — с сохранением груди. В нашем Центре — до 80%. При этом в СПб и России до сих пор 2/3 всех операций при раке молочной железы — мастэктомии… Именно поэтому онкологические пациенты с РМЖ часто вынуждены ехать оперироваться к нам или уезжать лечиться за рубеж — чтобы получить современную помощь.

Страховые компании оплачивают мастэктомию и реконструкцию выше, чем органосохраняющую операцию. Поэтому выполнять органосохранные операции онкологическим учреждениям менее выгодно, а вероятность рецидива тут ни при чём.

Как иногородним попасть к нам на лечение — СМОТРИТЕ ЗДЕСЬ.

При раке молочной железы мы выполняем все виды операций (по квотам — бесплатно для жителей всех регионов РФ — в рамках той помощи, которая оплачена государством по квоте; и платно — в объёмах современных возможностей медицины в этой отрасли). Как получить квоту  СМОТРИТЕ ЗДЕСЬ.
Онкологические операции мы сочетаем с пластикой груди или одномоментной реконструкцией чаще сразу имплантом, а не экспандером.

Для чего необходимо операция по удалению лимфатических узлов?

Для определения распространения рака молочных желез на подмышечные лимфоузлы, необходимо удаление одного или нескольких лимфатических узлов. Анализы проводятся при проведении операции по удалению рака молочной железы. Лимфоузлы удаляются во время биопсии и исследуются под микроскопом. При выявлении раковых клеток в лимфоузлах вероятность их распространения через лимфатическую систему и кровоток в другие части организма существенно увеличивается, вызывая образование метастазов. Процесс распространения опухоли называется метастазированием. Про попадании раковых клеток в другие органы и ткани они начинают расти, образовывая вторичный рак. Поэтому выявление раковых клеток в лимфоузлах подмышечной области, является ключевым фактором, определяющим тактику дальнейшего лечения рака груди.

Диссекция подмышечных лимфатических узлов

Проводится удаление от 10 до 40 лимфатических узлов в подмышечной впадине, которые исследуются на наличие рака. Удаление подмышечных лимфоузлов – это неотъемлемая часть как мастэктомии, так и лампэктомии или секторальной резекции молочной железы. Также эта операция выполняется в изолированном виде в качестве 2 этапа лечения. Раньше, до появления других более современных методов диагностики, такое вмешательство было основным способом подтверждения распространения рака груди. В отдельных случаях оно до сих пор востребовано. Например, диссекция подмышечных лимфоузлов может быть выполнена после выявления раковых клеток в одном или нескольких лимфоузлах во время биопсии.

Опухоль 2-й степени

Биопсия сигнального лимфатического узла

Удаление лимфатических узлов – это безопасная процедура, а наличие побочных эффектов практически отсутствует за исключением лимфедемы. Для устранения этого побочного эффекта врач должен применить биопсию сторожевого лимфатического узла – это хирургическая процедура, при помощи которой можно отдифференцировать пораженные лимфоузлы не удаляя их большое количество.

Процедура начинается с удаления первого пораженного лимфатического узла, «сторожевого», затем врач вводит специальное вещество, которое содержит радиоактивный препарат и краситель (синька). Перемещаясь в подмышечную зону препарат, окрашивает все сигнальные лимфоузлы, а при помощи сцинтиграфии определяют их точное месторасположение.

Лимфатические узлы – это своеобразный барьер, который препятствует распространению метастаз, так как на протяжении определенного времени раковые клетки растут и размножаются именно в лимфоузлах. Лимфатические узлы, которые поражены раковыми клетками, окрашиваются синькой и их четко видно, что дает возможность сделать разрез в нужном месте, удалить их и отправить на микроскопический анализ. После чего проводится тщательное их исследование. Также возможно удаление и исследование лимфоузлов в ходе операции и при выявлении в них раковых клеток хирург выполняет полное удаление подмышечных лимфатических узлов. Если же в процессе оперативного вмешательства не выявлен пограничный лимфоузел и не проведено исследование, лимфоузлы могут быть исследованы вышеуказанным способом после проведения хирургического вмешательства. При наличии в лимфоузлах рака хирург рекомендует выполнить полную диссекцию лимфатических узлов через определенный период времени.

Если же при проведении биопсии сигнального лимфатического узла не выявлено в нем раковых клеток, вероятность, того, что они распространились лимфатической системой, отсутствует.

Проведя ряд исследований сделаны выводы в силу того, что отказ от полной подмышечной лимфодиссекции в пользу биопсии сигнального лимфоузла возможен у женщин с опухолями менее 5см. в диаметре, и которым выполнена органосохраняющая операция с последующим лучевым лечением.

Биопсия сигнального лимфатического узла выполняется для того, чтобы определить, есть ли поражение регионарных подмышечных лимфоузлов. Проводится тонкоигольная аспирационная биопсия подозрительных узлов на наличие раковых клеток. Проводится она так: в ткань лимфоузла вводится игла и делает забор необходимого количества ткани, которая в последующем подвергается исследованию. Проводится данный вид биопсии под контролем УЗИ. При выявлении метастазов в лимфатических узлах необходимо выполнение расширенной лимфодиссекции в подмышечной или подключичной области.

Несмотря на то, что биопсия сигнального лимфоузла является стандартной процедурой, она требует большого мастерства при исполнении. Оптимально если выполнять ее будет опытный хирург-маммолог, обладающий опытом проведения подобных операций.

Осложнения радикальной мастэктомии

Любое хирургическое вмешательство в человеческий организм требует последующего его восстановления. Для этого необходимо соблюдение режимов, устанавливаемых врачами. После проведения радикальной мастэктомии пациентки должны по истечению недели после операции начать проводить гимнастические упражнения, посещать массажиста, чтобы сохранить функциональность руки в максимально возможном виде. Наиболее поражаем здесь сустав плеча, который начинает терять свою подвижность при отсутствии своевременно наложенных на него нагрузок.

Операция может вызвать временные нарушения, связанные с чувствительностью грудной зоны. В результате повреждения нервных волокон, пациентки могут ощущать онемение груди. В первые дни может наблюдаться гематомное или серомное образования, вызванные скоплением крови или серомы в области бывшей раны. Даже замечались моменты, когда эти области начинали гноиться. Кровотечение после операции может быть результатом неправильно проведенного гемостаза.

Удаление лимфоузлов и всей системы лимфооттока в этой области приводит к лимфорее — накоплению лимфы в оперированной области. Особенно часто это наблюдается после того, как будет удален дренаж и лимфа потеряет возможность выделяться наружу. Ликвидация проводится двумя способами — пункционным и открытым. Обильное накопление лимфы — это свойство пациенток, имеющих значительный вес. Те, кто имеет меньшую массу, могут вообще не сталкиваться с таким осложнением.

Еще одно осложнение может возникнуть по причине удаления лимфоузлов из области подмышек при проведении радикальной мастэктомии. Лимфидрема — отек конечности, вызванный именно выделением лимфы.

Но все эти осложнения имеют не только низкую степень влияния на здоровье пациентки, но и обеспечиваются высокими результатами лечения обычной терапией.

По окончанию операции врач делает оценку общего состояния пациентки и обычно после первых восстановительных этапов назначает специальную терапию, направленную на предупреждение рецидива рака, обеспечивающую эффективность в противодействии образованию новых опухолей.

В большинстве случаев проведения радикальной мастэктомии, применение ее было обусловлено несвоевременным обращением пациенток к своему маммологу, нарушением сроков осмотра, халатным отношением к собственному здоровью. И лишь малая часть попавших на операционный стол женщин имели причину более обоснованную, нежели невнимательность и халатность.

Что еще необходимо знать!

1. После снятия швов в области рубца может быть уплотнение – оно обычно сохраняется в течении 3-х месяцев – это естественный процесс формирования рубца;

2. В течении 3-х месяцев от даты операции послеоперационный рубец будет иметь розоватую окраску и в последствии постепенно начнет бледнеть и станет более мягким – это естественный процесс формирования рубца;

3. Что бы рубец был тонким и косметичным необходимо носить бюстгалтер который хорошо поддерживает грудь (если грудь сохранена) в течении 3-х месяцев от даты операции. Дело в том, что грудь имеет определенный вес и этот вес распределяется в том числе и на область послеоперационного рубца и растягивает его – рубец может стать широким и не эстетичным;

4. Пациенты часто задают вопрос возможно ли использовать какие-то средства что бы рубец не стал грубым и не красивым? Да, можно – гель Контрактубекс. Его необходимо наносить на область рубца 3 раза в сутки – 4 недели. (ознакомьтесь с инструкцией по применению!);

5. Если в область рубца появилось покраснение и боль – в течении 1 суток необходимо обратиться к хирургу амбулаторно;

6. После мастэктомии (полное удаление груди) – при размере груди 2 и больше необходимо приобрести полновесный (!) экзопротез груди – это силиконовая вкладка в бюстгалтер по весу, форме и тактильным характеристикам схожая с женской грудью. Экзопротез с медицинской точки зрения необходим для симметричного распределения веса груди на позвоночник. Если не использовать полновесный (идентичный по весу) экзопротез это может через несколько лет привести к искривлению позвоночника;

7. При появлении отека руки стоит использовать специальный ортопедический компрессионный рукав (приобретается в ортопедических салонах), применять лимфодренажный массаж (поглаживания от пальцев к плечу), возвышенное положение руки в постели (в ночное время).

А.А. Хохлов 2020;

Что особенно важно после операции?

В результате операции в подмышечной области – после удаления лимфатических узлов, под кожей формируется пространство (полость). Что бы эта полость закрылась (зажила), необходимо что бы кожа приросла к грудной стенке. Кожа в области удаленных лимфатических узлов подвижна и зависит от движений руки (плеча) на стороне операции.

Простой пример для лучшего понимания то какие есть двигательные ограничения после операций. Если порезать палец и начать его сгибать – появиться боль. Боль является защитным эволюционным механизмом! При появлении боли организм сообщает о том, что не надо сгибать палец до момента пока он не заживет.

В ситуации с удалением лимфоузлов в подмышечной области болевые ощущения могут быть минимальными или проходить достаточно быстро – в следствии повреждения нервов в подмышечной области которые отвечают за чувствительность кожи в области операции и в следствии применения после операции обезболивающих препаратов. Отсутствие боли в области операции не является признаком того, что руку на стороне операции можно свободно отводить и ей пользоваться.

Для скорейшего заживления необходим покой в подмышечной области на стороне операции!!! Для этого плечо со стороны операции должно быть приведено к телу в течении 14 — 16 дней. Предплечьем можно пользоваться при приведенном к телу плече! Представьте ситуацию, когда вы строго соблюдаете двигательный режим и плечо всегда приведено к телу и однократно отвели руку так что кожа в области операции сдвинулась в сторону движения плеча. В результате такого движения формировавшийся рубец в области заживающей полости в подмышке рвется и процесс заживления начинается вновь, но уже с гораздо более медленно! И вероятность длительно сохраняющейся лимфореи возрастает.

Таким образом после операции с первых часов необходимо что бы плечо на стороне операции было приведено к телу в течении 14 — 16 дней (!!!) с целью скорейшего купирования лимфореи.

Дренаж в подмышечной области может безопасно стоять до 14 – 16 дней. Так как дренаж установлен через разрез кожи, данная область является потенциально входными воротами для инфекции (да и сам дренаж). В связи с этим через 14 – 16 дней от даты операции при сохраняющейся выраженной лимфорее (более 80 мл в сут.) дренаж нужно переустановить – это выполняет хирург в условиях перевязочной. Если количество лимфореи 30 – 40 мл в сутки дренаж удаляется и ежедневно или через 1 день выполняются пункции области операции – обычным шприцем удаляется скопившаяся жидкость за 1 – 2 дня. Сроки и периодичность пункций определяет хирург. Количество лимфореи не зависит от количества потребляемой в сутки жидкости!!!

Чем отличается цитология, строчная гистология и плановая гистология?

Цитология – это исследование материала полученного при тонко-игольной аспирационной биопсии под микроскопом (цитологическое исследование). Тонко-игольная аспирационной биопсия (ТАБ) выполняются совместно с ультразвуковым исследованием при помощи обычного шприца, игла вводится в образование и в ее просвет набираются клетки. Материал полученный при ТАБ представлен отдельно разбросанными клетками которые в микроскоп наблюдает цитолог и дает свое заключение относительно увиденных клеток. Тонкоигольная-аспирационная биопсия выполняется с целью уточнения диагноза до операции. В связи с чем диагноз, установленный на основании цитологического исследования, считать окончательным нельзя! При подтвержденном до операции злокачественном заболевании (при столбиковой биопсии) – часто выполняется срочное цитологическое исследование краев резекции (смотри ниже!).

Срочное гистологическое исследование – это исследование выполняется непосредственно на операции, хирург удаляет образование (узел) и отправляет ее на срочное исследование, при срочном исследовании часть узла замораживают и делают с этого кусочка замороженной ткани тонкие срезы специальным устройством в виде пластинок как папиросная бумага, эти срезы красят особенным образом на стекле и врач-гистолог рассматривает полученный материал под микроскопом. Здесь в отличие от цитологического исследования возможно рассмотреть структуру ткани составляющую опухоль, а не только разбросанные клетки. При этом исследовании выполняется 1 – 3 среза, остальная часть образования остается не исследованной. Оставшийся материал оставляют для планового (заключительного) гистологического исследования. Срочное гистологическое исследование достаточно точное – погрешность метода составляет около — 1%. (т.е. в 99% совпадает с результатами планового гистологического исследования.) Срочное исследование необходимо для того, чтобы определиться с диагнозом если до операции выполнялась тонкоигольная аспирационная биопсия. Если до операции выполнялась столбиковая биопсия толстой иглой – то срочное исследование опухоли выполнять не нужно. Это исследование является гораздо точнее цитологического, но не настолько качественное и точное как плановое!

Плановое гистологическое исследование – это исследование выполняется после операции. Суть метода заключается в том, что удаленная опухоль пропитывается парафином и когда парафин засыхает с этой ткани делают тонкие срезы ткани, которые сложным образом готовят к покраске, а впоследствии красят – процесс подготовки и покраски занимает 4 – 6 дней. Плановое гистологическое исследование необходимо для получения наиболее качественных гистологических препаратов, которые при срочном исследовании получить не удается! Срезов делается достаточно много около 30 (иногда больше). Заключение, которое дает врач гистолог по результатам планового гистологического исследования является окончательным и определяет заключительный диагноз. Толстоигольная биопсия. Окончательное гистологическое заключение, подтверждающее диагноз, мы получаем если перед операцией (!) выполнялась толстоигольная биопсия или core-биопсия – как указывалось выше выполняется под местной анестезией и толстой иглой при ультразвуковом исследовании.

Особенности послеоперационного периода

Реабилитация после РМЭ проходит намного быстрее и легче, чем при других видах радикальной мастэктомии. Вставать с постели после операции разрешается через сутки, при этом женщина не должна делать грубых движений и напрягаться.

Среди других ключевых особенностей в послеоперационное время необходимо отметить:

  • В последующие 4 дня после удаления железы пациентку беспокоят боли в прооперированной области. Для купирования сильного болезненного проявления назначаются анальгетики. Обычно дискомфорт постепенно уменьшается и проходит через 5-6 дней.
  • В это же время делаются перевязки и систематическое удаления жидкости, которая скапливается после устранения дренажной системы.
  • Уже на 3-4 сутки при устойчивом удовлетворительном самочувствии пациентка может быть выписана из стационара, но дренажная система остается на месте. Врачи дают рекомендации, как в домашних условиях проводить обслуживание дренажа и ухаживать за швами.
  • Если одновременно с РМЭ была сделана реконструкция МЖ, то пребывание в клинике будет намного продолжительнее.
  • Полный период реабилитации составляет 3-4 недели, однако гематомы и отеки полностью исчезают только через 1,5 месяца. Правда они могут присутствовать и более длительно, в зависимости от объема проведенной хирургии и индивидуальных особенностей организма пациентки.

Далее выполняется биопсия и другая диагностика, позволяющая определить результативность мастэктомии по методу Маддена. Исходя из полученных данных, врач может назначить:

  • Химиотерапию.
  • Лучевую терапию.
  • Гормональный курс.
  • Комплексный лечебный подход.

Сроки восстановления

Окончательное восстановление отмечается не ранее чем 1,5-2 месяца. После завершения больничного листа женщина может подать документы для оформления группы инвалидности.

Для восстановления груди используются ткани из других участков тела пациентки либо эндопротезы. В отдельных ситуациях женщине может быть рекомендован экзопротез (съемный протез МЖ).

Оцените статью