Все о реконструкции молочной железы: важная информация

Мастэктомия

Реконструкция с использованием собственных тканей пациентки аутологичных тканей

Аутологичная реконструкция груди — использование собственных тканей пациентки из областей её тела, где есть их «избыток». Например, на животе, спине, ягодицах или на бедре. Участок ткани из этих областей перемешается на место удаленной груди, чтобы создать новую молочную железу. Аутологичные реконструкции подразделяют на две большие группы:

  • с использование лоскута на ножке, когда перемещенные ткани продолжают какой-то период “оставаться на своем собственном кровоснабжении”;
  • с применением свободного лоскута, при этом перемещенные ткани полностью теряют источник первоначального кровоснабжения, вынуждены “выстраивать связь” с сосудами и капиллярами соседнего участка тела рядом с местом нового расположения.

Аутологичекое восстановление молочных желез является более сложным, чем реконструкция груди с помощью тканевых расширителей и имплантатов. Восстановление молочных желез с использованием собственной ткани рассматривается как приемлемый вариант для женщин, которые не хотят, чтобы у них стояли имплантаты — чужеродные тела.

Восстановление соска и ареолы

Практически всегда после маммопластики необходимо восстанавливать сосково-ареолярный комплекс.  Для проведения пластики существуют следующие варианты:

  1. Использование мягкой ткани той же области с другой грудной железы.
  2. Пересадка кожи с области малых половых губ.
  3. Татуаж сосковой зоны.
  4. Противопоказания

Существует ряд случаев, при которых восстановительное хирургическое вмешательство противопоказано. Тщательные диагностические мероприятия позволят определить все случаи противопоказаний.

  • хронические заболевания в стадии обострения
  • возраст до 18-20 лет
  • повышенный сахар в крови
  • нарушения свертываемости крови
  • анемия
  • раковые опухоли
  • ожирение
  • варикоз венозных сосудов
  • гепатит (А, В, С)

Процесс реабилитации

После проведения всех операций по удалению злокачественной опухоли и улучшению эстетического вида груди, завершения химической и лучевой терапии, наступает длительный период реабилитации. Для того чтобы не возникало никаких осложнений, необходимо неукоснительно следовать советам специалиста и совершать регулярное обследование на предмет выявления осложнений, которые могут проявиться через несколько месяцев или лет.

Для пациенток, перенесших операцию с использованием собственных (аутологичных) тканей, могут потребоваться дополнительные процедуры, например, физиотерапия. Она должна помочь женщине справиться со слабостью зоны, откуда бралась донорская ткань, и скорее залечить ее.

Специалист должен также рассказать о том, каким образом на сегодняшний момент должны осуществляться различные виды деятельности, в том числе и простые домашние дела. Женщине необходимо восстанавливать силы и привыкнуть к некоторым физическим ограничениям, которые будут после совершения такой серьезной операции.

Реабилитационный период связан не только с ограничениями видов деятельности и восстановительными процедурами, но и с изменениями в одежде. В большинстве случаев пациенткам специалисты назначают носить специальное корректирующее компрессионное белье, которое поддерживает мягкие ткани в правильном положении.

Реконструкция местными тканями

Простое возмещение объема и методики редукционной маммопластики применимы только при наличии достаточного объема остаточной ткани молочной железы. Если после резекции молочной железы, недостаточно тканей для полноценной реконструкции, возможно восстановление смежными тканями. Одним из вариантов является реконструкция молочной железы лоскутом с боковой поверхности грудной стенки. Местные лоскуты обладают рядом преимуществ в отношении эстетических результатов.

Текстура и цвет кожи местных лоскутов совпадают с текстурой и цветом кожи молочной железы, методика их перемещения довольно проста, а восстановительный период для пациентки в таких случаях сокращается. Все методики подразумевают ротацию или перемещение в зону дефекта лоскута, состоящего из кожи и жировой клетчатки боковой поверхности грудной стенки. В зависимости от локализации дефекта, лоскут может быть перемещен на верхней или нижней ножке. Несмотря на все вышеперечисленные преимущества методики, она имеет и свои недостатки.Так как местный лоскут не является лоскутом с осевым кровообращением, кровоснабжение дистальной его части трудно предсказуемо. В ряде случаев это предрасполагает к развитию частичного некроза кожи лоскута

Поэтому при перемещении лоскута чрезвычайно важно убедиться в наличии дермального кровотечения из дистальной его части. По сравнению с другими методиками онкопластической хирургии, латеральные лоскуты грудной стенки имеют то преимущество, что их использование не предполагает перемещения паренхимы молочной железы, таким образом, первоначальное месторасположение опухоли не меняется

Реконструкция молочной железы с использованием комбинированных методик

Существуют ситуации, когда требуются собственные ткани, но их недостаточно, чтобы создать достаточный объем груди. В таких случаях применяются комбинированные методики, когда используется небольшой лоскут со спины, перемещаемый в область грудной стенки и силиконовый имплантат необходимого объема и формы (см. рисунок 4).

Рисунок 4. Комбинированная реконструкции молочной железы. Схема

Этот метод реконструкции применяется у женщин, которым была проведена лучевая терапия. Для снижения риска осложнений и улучшения кровоснабжения этой зоны этим пациентам требуется перемещение богатой сосудами ткани, которая позволит получить стабильный эстетический результат на долгие годы (см. фото 17).

Фото 17. Результат комбинированной реконструкции груди

Процедура установки имплантата

Шаг первый: Модифицированный соляной имплантат вставляется в карман сформированный между кожей и мышцами груди. Этот имплантат имеет специальный шлюз для добавления большего количества соляного раствора.

Шаг второй: На протяжении 4-6 месяцев, карман расширяется дополнительными инъекциями, пока не достигнет желаемого размера. Финальный объем зависит от качества сформированного кармана.

Шаг третий: Хирург извлекает соляной имплантат и заменяет его постоянным (на выбор пациента: соляной или силиконовый)

Некоторым женщинам не требуется расширение кармана с использованием временного имплантата, и они могут осуществить реконструкцию сразу после мастэктомии.

Например, женщинам с большим объемом груди или с излишком натуральных тканей, или женщинам которые хотят реконструировать грудь с меньшим размером. Однако такие случаи больше исключение из правил, чем обычная практика. Размер реконструируемой груди нельзя изменить без замены имплантата. Однако изменения в весе пациентки могут повлиять на внешний вид груди с имплантатом.

Вопрос — Ответ

Можно ли сразу после мастэктомии провести реконструкцию груди? Да, это практикуется. Предварительно следует обсудить это с онкологом, если грудь была удалена из-за рака. Если грудь выглядит плохо после ее механического повреждения, ее можно восстановить? Да, в этом случае хирург может использовать кожный лоскут без повреждений с области живота, например.

Кожно-мышечный торако-дорзальный лоскут (лоскут широчайшей мышцы спины)

Впервые предложен I. Tansini в 1897 году для закрытия дефекта после мастэктомии, публикация осуществлена в 1906 году. Лоскут в полной мере востребован только в 70-х, после того, как был «заново открыт» N. Olivari. Основным недостатком лоскута является его недостаточный объём. 

В последнее время, вместе со значительным прогрессом в производстве силиконовых имплантов, ТДЛ-лоскут вновь обрел достаточно широкое распространение. Лоскут имеет стабильную питающую ножку, включающую торако-дорзальные артерию и вену. Торако-дорзальный моторный нерв необходимо пересечь, во избежание непроизвольного спазма мышцы и смещения лоскута после операции. Мышечная ножка может быть пересечена для лучшей мобилизации лоскута. Кожная площадка может ориентироваться в различных направлениях, как в горизонтальном, так и в вертикальном. Некоторые авторы предпочитают размечать эллипс кожи поперечно, чтобы скрыть послеоперационный рубец под бюстгальтером. Есть хирурги, кто размечает лоскут вертикально, максимально латерально, чтобы скрыть рубец закрытым купальником. Последние годы, при кожесохранной мастэктомии, кожная площадка минимальна, только для реконструкции соска, а объем молочной железы восполняется за счет силиконового импланта. При отсроченной реконструкции обязательна дооперационная диагностика состояния кровообращения лоскута, ультразвуковая допплерография сосудистого пучка, диагностика денервации и атрофии широчайшей мышцы спины, как нередкого следствия радикальной мастэктомии. В случае реконструкции молочной железы исключительно за счет тканей лоскута, объем его тканей должен быть на 10–20% больше контралатеральной железы с учетом атрофии мышечной ткани в послеоперационном периоде.

ГРАЦИЛИС или БУКСИР

Свободный тонкий лоскут — это удаление кожи, жира и небольшой добавочной мышцы (тонкой мышцы) с внутренней стороны корня бедра. Мышца Gracilis представляет собой длинную тонкую мышцу, идущую от лобка к внутренней стороне колена. Его удаление увеличивает объем реконструкции. Как и другие свободные лоскуты, TUG повторно соединяют на уровне грудной клетки с помощью микрохирургии.

Преимущества ГРАЦИЛИС

Вмешательство возможно у большинства женщин, даже если избыток внутренней поверхности бедра кажется умеренным. Реконструированная грудь будет среднего объема (обычно чашка B). Рубцы располагаются у корня бедра, в генито-голеневой борозде и в подъягодичной борозде. Как и PAP, gracilis может выполняться у женщин с тонкой морфологией, которые не являются кандидатами на DIEP, и будет использоваться под кожей груди.

Порядок вмешательства GRACILIS

  • Операция проводится под общим наркозом.
  • Процедура реконструкции груди длится примерно от 4 до 7 часов. Время увеличивается в случае двусторонней реконструкции (от 8 до 10 часов).
  • Госпитализация длится от 5 до 8 дней.
  • Необходим тщательный мониторинг в течение первых 24 часов после операции. Необходимо контролировать лоскут, чтобы убедиться, что он хорошо васкуляризирован, это подтверждается изменением цвета кожи, нагреванием и доплеровским сигналом. После недели осложнения крайне редки.
  • Повязки, меняемые ежедневно, хранятся не менее 15 дней.
  • Восстановление занимает от 1 до 2 месяцев.
  • Для DIEP необходимо носить бандаж для живота в течение 6 недель.
  • В течение 15 дней необходимо носить антитромботические чулки и в течение 15 дней необходимо делать инъекции антикоагулянта (Lovenox), чтобы предотвратить риск флебита.
  • Возобновление занятий спортом возможно примерно через 3 месяца после операции.

Возможные осложнения после ГРАЦИЛИСА

  • Воссоединенные сосуды могут закупориться и тромбироваться, кровь уже не проходит. Это включает экстренную операцию, чтобы попытаться спасти реконструкцию. Если реваскуляризация лоскута невозможна, лоскут некротизируется, что приведет к его полной потере. Риск полного отказа составляет около 5%.
  • В некоторых случаях наблюдается частичный некроз лоскута, что может привести к потере объема в определенных местах реконструированной груди.
  • В некоторых случаях заживление может быть долгим.

Противопоказания к свободным лоскутам

  • Курение из-за риска осложнений. лоскута и замедленное заживление.
  • Ожирение из-за повышенного риска тромбоэмболии и замедленного заживления..
  • Хирургические вмешательства на донорском участке (живот для DIEP, бедро для тонкой мышцы и PAP).
  • Противопоказания, связанные с общим состоянием здоровья.

Как проходит операция

В зависимости от выбранной техники операция по реконструкции груди проводится следующим образом:

  • Липофилинг. Методика основана на заполнении жировой тканью полости, образовавшейся после удаления железистой паренхимы. Жировой состав извлекается из других частей тела, где есть жировые прослойки. Стабильность формы оценивается через 3-4 месяца после процедуры. Методика подходит, когда после мастэктомии сохранилось достаточное количество кожной ткани.
  • Эндопротезирование. При реконструкции груди могут использоваться различные виды эндопротезов, которые устанавливаются через разрез. Наибольшее распространение находят эспандеры и протезы Беккера. Эспандер представляет собой изолированную полость, в которую закачивается физраствор. Жидкость вводится постепенно, частями с интервалом в 10-15 дней, что обеспечивает постепенное растяжение кожи. Весь процесс формирования груди может занять 3-5 месяцев. Протез Беккера состоит из 2-х камер, в которые закачивается специальный гель.
  • Аутопластика. Извлеченная грудная паренхима замещается собственными тканями. Самый лучший вариант – лоскут широчайшей мышцы спины, но это сложный и травмоопасный путь. Чаще используется кожно-мышечный лоскут из нижней области живота. Операция по установке лоскутов длится 3-5 ч. Окончательный результат можно оценить через 3-4 месяца после операции.

Для полноценного восстановления груди нередко используется трехэтапная реконструкция:

  1. Формирование груди одним из приведенных способов. Обеспечивается необходимый объем и симметрия.
  2. Подгонка и исправление. Результаты операции можно оценить через 2-3 месяца. При обнаружении дефектов, а также при возникшей необходимости лучевой терапии, через 2 месяца проводится корректирующая операция. Используются наименее инвазивные методики.
  3. Восстановление сосков и ареолы. На этом завершающем этапе часто используются специальные сосково-ареолярные бляшки.

Операция по реконструкции груди проводится под общим наркозом. Длительность ее может составлять от 2 до 5 ч. Сложности могут возникнуть при недостаточном количестве кожи, оставшейся после мастэктомии. В этом случае придется использовать донорские лоскуты, взятые с других частей тела (например, ягодиц).

Четких медицинских показаний к проведению операции по реконструкции груди не существует. Решение принимает сама женщина на добровольных условиях. Даже на одномоментную реконструкцию она должна выразить свое желание.

Фадин Александр Сергеевич пластический хирург, кандидат медицинских наук

Лечение рака молочной железы

Приоритет современной клинической онкологии – функционально-щадящее и органосохраняющее лечение. Основной объем контингента онкологических больных формируется из пациентов со злокачественными опухолями молочной железы.

Успехи клинической онкологии привели к излечению многих тысяч онкологических больных, однако при этом возникла сложная проблема адаптации и реабилитации пациентов, перенесших противоопухолевое лечение. Инвалидизация онкологических больных является следствием функциональных, анатомических, эстетических и психологических нарушений. Именно устранение или уменьшение последствий противоопухолевого лечения может радикально улучшить показатели реабилитации онкологических больных.

Возможность реабилитации конкретного больного рассматривают индивидуально с учетом комплекса прогностических факторов: локализации и стадии опухоли, ее морфологического строения, характера проведенного лечения, степени анатомо-функциональных нарушений, а также общебиологических и социальных характеристик – возраста, пола, профессии, положения в обществе, семье и т.д.

Один из основных принципов функционально-щадящего лечения – совмещение этапов хирургического удаления опухоли и хирургической реабилитации. Этот принцип применим в настоящее время для больных I-II стадией и большей части III стадии благодаря внедрению в онкологию реконструктивно-пластического компонента восстановления пораженного органа. Реконструктивно-пластический компонент хирургической реабилитации больных раком молочной железы включает комплекс мер реконструктивно-пластической хирургии, позволяющих в кратчайшие сроки и с максимальной эффективностью восстановить внешний вид органа, его эстетические параметры. Данный компонент может быть представлен использованием как аутотрансплантатов, так и искусственных материалов.

Хирургическая реабилитация больных раком молочной железы вплотную связана с улучшением качества жизни.

В отделении онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи представлены все направления хирургической реабилитации больных раком молочной железы.

Оцените статью